Hepatic encephalopathy（肝性脑病）
通常与门体分流有关的疾病的发病机制、体征、诊断和治疗指南
作者：Katy Smith，2018/4/23
关键词：猫，狗，实验室与诊断，营养，小动物，泌尿学
肝性脑病(HE)被定义为排除其他已知脑部疾病后，肝功能障碍患者出现的一系列神经精神异常(Ferenci et al., 2002)。它在犬和猫中最常见于与某种形式的门体分流(PSS)相关，但也可能发生在其他导致终末期肝衰竭的肝脏疾病中。
一、发病机制
肝性脑病(HE)的发病机制复杂，可能是多种因素共同作用的结果。虽然血氨浓度升高是最常见的原因(Bexfield and Watson, 2009)，但临床症状也可能与其他几种代谢物有关，包括硫醇、氨基酸失衡和加巴苯二氮卓受体异常。
HE的病理生理学可分为三个不同的阶段（Bexfield and Watson, 2009):
1. 如果动物处于负氮平衡，在食物消化和吸收过程中，蛋白质或内源性蛋白质（肌肉）在消化道中分解产生氨和其他废物。在门体分流(PSS)中，由于肝功能受损或直接进入体循环，这些毒性代谢物在血液中的浓度增加。
2. 随后发生氨基酸失衡并引起血清变化。
3. 脑细胞受到有毒代谢物的损害。包括单胺及其受体在内的神经递质的改变引起认知障碍。
许多并发因素可能会加重HE的临床症状(Lidbury and Cook, 2016; Table 1)。疾病管理应该以减少这些因素为目标。
二、标志
犬和猫中最常见的肝性脑病(HE)原因是门体分流(PSS)，大多数病例更具体地归因于单个先天性门体分流(PSS)(Lidbury et al., 2012)。患肝性脑病(HE)的犬的临床表现年龄中位数为33个月(Lidbury and Cook, 2016)。尽管目前还没有研究表明哪些犬种易患肝性脑病(HE)，但最可能患有先天性门脉短路(PSS)的犬种包括哈瓦那犬、约克夏犬、马耳他犬、邓迪蒙特梗犬、八哥犬、迷你雪纳瑞犬、标准雪纳瑞犬和西施犬(Tobias and Rohrbach, 2003)。已报告有先天性门脉短路(PSS)的猫品种包括家养短毛猫、波斯猫、英国短毛猫、拉格多尔猫、家养长毛猫、伯曼猫、英国蓝猫和东格猫，就诊的年龄中位数为8个月(Scavelli et al., 1986)。
三、临床症状
肝性脑病(HE)综合症在犬猫中被广泛认识，通常会导致间歇性、弥漫性脑部疾病，其强度每日不同，从抑郁、嗜睡到癫痫发作和昏迷不等。餐后症状恶化的脑病发作迹象特别提示存在肝性脑病。临床症状可以分为四个阶段(Salgado and Cortes, 2013; Table 2)。后期阶段的猫可能出现由于肝代谢减少而产生的金色或铜色虹膜(Lipscomb et al., 2007)。
在临床综合症的各个阶段，动物都可能表现出与潜在疾病相关的非神经症状，如呕吐、腹泻、体重减轻、腹水、生长不足、多尿和多饮(Taboada and Dimski, 1995)。
四、诊断
目前尚没有明确的诊断测试，因此诊断是基于一致的临床体征，排除其他原因的脑病、实验室检查结果、影像学研究、和对治疗的反应 (Lidbury and Cook, 2016)。门体分流(PSS)是肝性脑病(HE)的最常见原因，因此应对所有受影响的患者进行评估。
血液检查可用于确定肝功能，检查应包括：
*总蛋白
*白蛋白
*血尿素氮
*总胆固醇
*葡萄糖
*总胆红素
*氨
*总胆汁酸
高氨血症表明肝门静脉短路(PSS)或肝功能不全，餐前和餐后胆汁酸浓度的测量是诊断肝胆疾病 (包括PSS) 的有用测试 (Salgado and Cortes, 2013)。
肝门静脉短路(PSS)的明确诊断需要诊断成像或手术探查。多种成像方式可用于该目的，包括血管造影、腹部超声检查、门静脉闪烁显像、计算机断层扫描血管造影和MRI血管造影 (Lidbury and Cook, 2016)。
五、治疗
应治疗肝性脑病(HE)的根本原因，包括先天性门体分流(PSS)的手术结扎。同时，应根据患者是否患有急性或慢性肝性脑病(HE)采取支持性管理措施进行医学管理。一个典型的急性肝性脑病(HE)危机管理方案包括表3中概述的组成部分(Bexfield and Watson, 2009; Lidbury and Cook, 2016)。
传统上，肝性脑病(HE)患者的饮食管理围绕限制蛋白质来减少结肠中氨的吸收。最近，有人提出，结肠氨的吸收实际上只在食用含有难以消化的蛋白质的劣质饮食的患者中才有意义(Bexfield and Watson, 2009)。此外，已证明慢性肝病患者可能会因长期处于分解代谢状态而出现严重的肌肉萎缩，而低蛋白饮食会导致肌肉蛋白分解代谢增加，从而进一步促进高氨血症(Center, 1998)。
目前的做法是，将食物重新引入肝性脑病患者时，使他们尽可能多地摄入蛋白质，或者将蛋白质限制在足以预防肝性脑病的水平。如果需要限制蛋白质，建议狗每天摄入 2.1 克蛋白质/公斤体重/天，建议猫体重为4.0g/kg体重/天 (Cordoba et al., 2004)。
还应考虑选择合适的膳食蛋白质来源。通常建议患有肝性脑病(HE)的狗使用非肉类蛋白质饮食(Proot et al., 2009)。由于猫独特的代谢需求，不建议使用植物蛋白来源。高质量、高度易消化的蛋白质应少量且通常以正常量喂食。对于厌食症患者，应考虑使用喂食管。应通过定期称量动物体重，身体状况评分和检查血白蛋白水平来监测治疗(Bexfield and Watson, 2009)(Cordoba et al., 2004)。
如果血液蛋白质水平下降或狗体重减轻，则应增加饮食中的蛋白质水平。商业制备的处方饮食 (例如皇家肝脏犬粮) 适用于患有肝性脑病(HE)的患者(Cordoba et al., 2004; Proot et al., 2009)。如果患者没有神经系统症状，则可以使用额外的乳制品或植物蛋白，可每隔 7 至 10 天将饮食中的蛋白质水平缓慢增加 0.3 至 0.5 g/kg。